【ふくいさとやま農村学校】ネット申込み

参加希望組をお聞きします（参加したい日程複数選択可）
6/13　ホタル観察①6/20　ホタル観察②7/5　じゃがいも収穫8/1-2　夏のお泊り9/13　稲刈り10/4　さつまいも収穫10/17-18　秋のお泊り11/14-15　馬のお世話体験（泊まり）1/24　雪遊び2/13-14　冬のお泊り

参加されるお子様のについてお聞きします。

■名前

■ふりがな (必須)

■性別
男女

■生年月日（半角数字）

■年齢
歳

■学校名

■学年
年生

■保護者との続柄は？

■協議会の活動への参加経験はありますか？
ある初参加

■キャンプ等野外活動経験はありますか？
あるない

■一緒に参加する兄弟姉妹・お友達

※ご記入いただいたかた全員の申込みが到着次第の受付となります。ご注意ください。

保護者様についてお聞きします。

■保護者氏名

■保護者ふりがな

■郵便番号

■住所１
（必ず番地・マンション名・号室までご記入ください）

■TEL

■連絡のつきやすい時間帯

■FAX

■メールアドレス

緊急連絡先についてお聞きします。

■緊急連絡先１の電話番号

■緊急連絡先１の方の氏名

■緊急連絡先１の方の続柄

■緊急連絡先１備考

■緊急連絡先2の電話番号

■緊急連絡先2の方の氏名

■緊急連絡先2の方の続柄

■緊急連絡先2備考

お子さまの健康状態についてお聞きします。

■平熱は？
℃

■血液型は？
A型B型O型AB型不明

■車酔いはしますか？
しないする時々

■夜尿はしますか？
心配ない心配時々

■生理はありますか？
心配ない心配そろそろ

■アレルギーはありますか？
あるない

■アレルギーが出る物質はなんですか？

■アレルギー対処法など

■服用できない薬はありますか？

■健康面・身体面での留意点はありますか？

■生活上の留意点はありますか？

■個性・関心ごとなど記入ください

■キャンプでやりたいことなどお書きください

■参加者サイン（フルネームでお書きください）

■保護者サイン（フルネームでお書きください）

入力が終わりましたら以下を確認し「確認」ボタンを押してください（確認ページヘ移動します）
■私は、活動の約束を守り積極的に楽しく活動することをここに誓います(参加者様）
■以上、'ふくいさとやま農村学校参加者募集パンフレット・要項に記載事項すべてを承諾・賛同して参加を申し込みます。尚、活動参加中に上記参加希望者が負うべき責任については、これを保護者が負います。(保護者様)
■活動中に撮影させていただきました写真や感想などの記録は、報告書、ホームページ、各種SNS、今後の募集活動資料その他に使用させていただく場合がございます(参加者様、保護者様）