ふくい冬のさとやまキャンプ【ネット申込ページ】

参加希望組をお聞きします

■第一希望の組はなんですか？
冬1組（2017/12/23～25）冬2組（2017/12/25～27）冬3組（2017/12/27～29）

■第二希望の組はなんですか？
なし冬1組（2017/12/23～25）冬2組（2017/12/27～29）冬3組（2017/12/27～29）

■第三希望の組はなんですか？
なし冬1組（2017/12/23～25）冬2組（2017/12/25～27）冬3組（2017/12/27～29）

■第一希望が定員に達した場合 ...
第一希望でキャンセル待ち第二希望で参加希望第三希望で参加希望

■第二希望も定員に達した場合 ...
第一希望でキャンセル待ち第二希望でキャンセル待ち第三希望で参加希望

■希望集合場所はどこですか？（岐阜駅は冬3組のみです）
JR名古屋駅JR岐阜駅

■希望解散場所はどこですか？（岐阜駅は冬3組のみです）
JR名古屋駅JR岐阜駅

■集合解散備考（あれば）

参加されるお子様のについてお聞きします。

■名前

■ふりがな (必須)

■性別
男女

■生年月日

■年齢
歳

■学校名

■学年
年生

■保護者との続柄は？

■当協議会での活動経験があれば、直近に参加した活動を教えてください*
なし17ふくい夏のさとやまキャンプ17ふくい春の恐竜たいけんキャンプ16ふくい冬のさとやまっ子それ以前の活動

■キャンプ等野外活動経験はありますか？
あるない

■一緒に参加する兄弟姉妹・お友達

保護者様についてお聞きします。

■保護者氏名

■保護者ふりがな

■郵便番号

■住所１
（必ず番地・マンション名・号室までご記入ください）

■TEL

■連絡のつきやすい時間帯

■FAX

■メールアドレス

緊急連絡先についてお聞きします。

■緊急連絡先１の電話番号

■緊急連絡先１の方の氏名

■緊急連絡先１の方の続柄

■緊急連絡先１備考

■緊急連絡先2の電話番号

■緊急連絡先2の方の氏名

■緊急連絡先2の方の続柄

■緊急連絡先2備考

お子さまの健康状態についてお聞きします。

■平熱は？
℃

■血液型は？
A型B型O型AB型わからない

■車酔いはしますか？
するしないすこし

■夜尿はしますか？
心配ない心配少し心配

■生理はありますか？
心配ない心配少し心配

■アレルギーはありますか？
あるない

■アレルギーが出る物質は？

■アレルギー対処法など

■服用できない薬はありますか？

■健康面・身体面での留意点はありますか？

■生活上の留意点はありますか？

■個性・関心ごとなど記入ください

■キャンプでやりたいことなどお書きください

・申込月日（本日の日付）
１１１２月　１２３４５６７８９１０１１１２１３１４１５１６１７１８１９２０２１２２２３２４２５２６２７２８２９３０３１日

■参加者サイン（フルネームでお書きください）

■保護者サイン（フルネームでお書きください）

■パンフレット送付を
希望する希望しない

入力が終わりましたら以下を確認し「確認」ボタンを押してください（確認ページヘ移動します）
■私は、キャンプの約束を守り積極的に楽しく活動することをここに誓います(参加者様）
■以上、'17子ども冬の自然体験活動参加者募集パンフレット・要項に記載事項すべてを承諾・賛同して参加を申し込みます。尚、活動参加中に上記参加希望者が負うべき責任については、これを保護者が負います。(保護者様)
■活動中に撮影させていただきました写真や感想などの記録は、報告書、ホームページ、facebook、今後の募集活動資料その他に使用させていただく場合がございます(参加者様、保護者様）