福福子どもの笑顔プロジェクト【ネット申込2人目以降】

※こちらは【きょうだいなど2人目の申込みフォーム】です。
 きょうだいで重複する部分(自宅住所など)の入力を省略したページになります。
 お友達の申込みはこのページではございません。必ず【1人目のページ】からお申し込みく
 ださい。

    ※こちらのフォームはきょうだいなど2人目以降を入力するフォームです。
     いとこは含まれません。必ず1人目の入力フォームからお申し込みをお願いいたします。

    参加希望組をお聞きします

    ■希望組
    福福子どもの笑顔プロジェクト2018冬

    ■希望集合場所はどこですか?
    JR福島駅JR郡山駅

    ※福島駅⇔郡山駅は別途往復代が必要です。

    ■希望解散場所はどこですか?
    JR福島駅JR郡山駅

    ※福島駅⇔郡山駅は別途往復代が必要です。

    ・集合解散備考(あれば)



    参加されるお子様のについてお聞きします。

    ・お名前

    ・ふりがな (必須)

    ・性別

    ・生年月日

    ・年齢

    ・学校名

    ・学年
    年生

    ・保護者との続柄は?

    ■当協議会での活動経験はありますか?
    あるない

    ■直近に参加した活動を教えてください

    ・キャンプ等野外活動経験はありますか?
    あるない

    ・一緒に参加する兄弟姉妹・お友達



    保護者様についてお聞きします。

    ・保護者氏名

    ・保護者ふりがな

    ・連絡メールアドレス

    ・平熱は?

    ・血液型
    ABOABわからない

    ・車酔い
    するしないすこし

    ・夜尿
    心配ない心配少し心配

    ・生理
    心配ない心配少し心配

    ・アレルギー
    あるない

    ・アレルギー物質は?

    ・アレルギーの程度は?

    ・アレルギー対処法など

    ・服用できない薬

    ・健康面・身体面での留意点

    ・生活上の留意点

    ・個性・関心ごとなど

    ・キャンプでやりたいことなどお書きください

    ・申込月日(本日の日付)
    月 

    ・参加者サイン

    ・保護者サイン

    入力が終わりましたら以下を確認し「確認」ボタンを押してください(確認ページヘ移動します)
    ■私は、キャンプの約束を守り積極的に楽しく活動することをここに誓います(参加者様)
    ■以上、福福子どもの笑顔プロジェクト 参加者募集パンフレット・要項に記載事項すべてを承諾・賛同して参加を申し込みます。尚、活動参加中に上記参加希望者が負うべき責任については、これを保護者が負います。(保護者様)
    ■活動中に撮影させていただきました写真や感想などの記録は、報告書、ホームページ、facebook、今後の募集活動資料その他に使用させていただく場合がございます(参加者様、保護者様)