福福子どもの笑顔プロジェクト【ネット申込1人目】

    参加希望組をお聞きします

    ■希望組
    福福子どもの笑顔プロジェクト2020冬

    ■希望集合解散場所はどこですか?
    JR郡山駅

    ■集合解散備考(あれば)

    ■寝袋の貸出を希望(別途1,000円必要です)



    参加されるお子様のについてお聞きします。

    ■名前

    ■ふりがな (必須)

    ■性別

    ■生年月日

    ■年齢

    ■学校名

    ■学年
    年生

    ■保護者との続柄は?

    ■当協議会での活動経験はありますか?
    あるない

    ■直近に参加した活動を教えてください

    ■キャンプ等野外活動経験はありますか?
    あるない

    ■一緒に参加する兄弟姉妹・お友達



    保護者様についてお聞きします。

    ■保護者氏名

    ■保護者ふりがな

    ■郵便番号

    ■住所
    (必ず番地・マンション名・号室までご記入ください)

    ■TEL

    ■連絡のつきやすい時間帯

    ■FAX

    ■メールアドレス



    緊急連絡先についてお聞きします。

    ■緊急連絡先1の電話番号

    ■緊急連絡先1の方の氏名

    ■緊急連絡先1の方の続柄

    ■緊急連絡先1備考

    ■緊急連絡先2の電話番号

    ■緊急連絡先2の方の氏名

    ■緊急連絡先2の方の続柄

    ■緊急連絡先2備考



    お子さまの健康状態についてお聞きします。

    ■平熱は?

    ■血液型は?
    A型B型O型AB型わからない

    ■車酔いはしますか?
    しないする時々

    ■夜尿はしますか?
    心配ない心配時々

    ■生理はありますか?
    心配ない心配そろそろ

    ■アレルギーはありますか?
    あるない

    ■アレルギー内容(物質)は?

    ■アレルギーの程度は

    ■アレルギー対処法など

    ■服用できない薬はありますか?

    ■健康面・身体面での留意点はありますか?

    ■生活上の留意点はありますか?

    ■個性・関心ごとなど記入ください

    ■キャンプでやりたいことなどお書きください

    ・申込月日(本日の日付)
    月 

    ■参加者サイン(フルネームでお書きください)

    ■保護者サイン(フルネームでお書きください)

    入力が終わりましたら以下を確認し「確認」ボタンを押してください(確認ページヘ移動します)
    ■私は、キャンプの約束を守り積極的に楽しく活動することをここに誓います(参加者様)
    ■以上、'福福子どもの笑顔プロジェクト 参加者募集パンフレット・要項に記載事項すべてを承諾・賛同して参加を申し込みます。尚、活動参加中に上記参加希望者が負うべき責任については、これを保護者が負います。(保護者様)
    ■活動中に撮影させていただきました写真や感想などの記録は、報告書、ホームページ、facebook、今後の募集活動資料その他に使用させていただく場合がございます(参加者様、保護者様)